RESINE COMPOSITE.

 

La conservativa è quella branca odontoiatrica che si occupa di restaurare o

conservare i denti.

Quando il dente viene lesionato dal processo carioso, la cavità del dente viene

detersa e disinfettata.

 Successivamente viene riempita  dal dentista con un materiale, effettuando la

cosiddetta  otturazione dentale o ricostruzione dentale.

 Le otturazioni che, “una volta”, erano in amalgama  o  in oro coesivo, adesso sono

fatte con i compositi dentali.

 Siamo passati  dall’utilizzo di metalli, all’uso di resine per le ricostruzioni 

chiamate resine composite.

Queste sono formate da una matrice fluida mescolata ad  una matrice solida,

chiamata riempitivo, che va a determinare la durezza e l’estetica della resina.

Quando  la cavità del dente, viene riempita con un blocchetto di materiale

preconfezionato al di fuori della bocca e  poi incollato al dente, parliamo di intarsi .

 Gli intarsi, chiamati inlay od onlay, vengono  rispettivamente inseriti  all’interno

del dente, o lo ricoprono parzialmente.

Gli intarsi una volta erano principalmente in oro, oppure di leghe metalliche meno

nobili, adesso si fanno con i compositi, in ceramica: metal ceramica, zirconio

ceramica.

Anche in questo caso i metalli sono stati abbandonati, ma il motivo principale è

stato quello essenzialmente estetico e non per incompatibilità.

L’industria, in principio, ha proposto i compositi come alternativa estetica alle

amalgame nei settori anteriori .

Successivamente, migliorandone la resistenza coll’introduzione nel riempitivo di

materiale più duro di tipo vetroso o ceramico, sono stati ritenuti idonei anche per

la ricostruzione dei denti posteriori.

La ricerca del materiale per otturazione migliore, secondo i parametri commerciali,

 doveva comunque avere questi requisiti:

 

1-Costare poco

 

Se andiamo a vedere la storia dell’amalgama, questa era stata introdotta e

pubblicizzata come una otturazione economica e alla portata di tutti.

Ma per soddisfare questo requisito si è abbandonato l’oro, certamente meno

tossico, per il mercurio e gli altri metalli presenti nell’amalgama.

 

 

2-Durare molto

 

L’otturazione deve garantire una certa durata in bocca, almeno 7/8 anni, altrimenti

si parla di otturazione provvisoria.

 I compositi odierni , soprattutto dopo il miglioramento dell’adesione, hanno una

buona durata, questa è strettamente correlata alla precisione del protocollo da

seguire per metterli in bocca.

 

3-Ristabilire la funzionalità masticatoria.

 

I vecchi compositi si consumavano presto e non mantenevano a lungo i contatti fra

denti, ora con i riempitivi più duri la  resistenza è comparabile  agli altri tipi di

ricostruzione.

 

4-Compatibile col dente e battericida.

 

 L’otturazione non deve provocare reazioni pulpari è cioè infiammazioni del

nervo. 

Quando accade, è principalmente  per due motivi:

1-per reazione della polpa dentale ad una tossicità;

2-per penetrazione di germi  sotto  l’otturazione e quindi infiltrazione del sigillo,

 fra dente e otturazione, per cui viene a mancare una chiusura stabile.

La tossicità nei compositi non è forte, può esserlo in alcuni casi singoli come

materiale non tollerato.

Gli adesivi hanno migliorato molto la resistenza all’infiltrazione batterica nella

fessura marginale.

L’amalgama invece agisce in maniera differente. Ha un' azione batteriostatica per

la sua intrinseca tossicità, che impedisce la proliferazione batterica e non da

reazioni cliniche pulpari perché, anche il nervo risente, della sua azione tossica.

  

La ricerca naturalmente è indirizzata al miglioramento della  durezza,

dell’adesione, della lucidabilità, della radiopacità, della  minor contrazione dei

compositi, piuttosto che della biocompatibilità.

Generalmente  sono abbastanza tollerati, tranne appunto per reazioni individuali,

che si possono individuare testandoli prima.

Alcune volte sono legate al tipo di adesivo, altre volte a qualche sostanza aggiunta

presente nella matrice.

In questi casi basta cambiare marca di adesivo o composito.

Quando il problema è dato dalla  composizione di base, il bis-gma o l'u-gma, allora bisogna

utilizzare un’altra famiglia di compositi, che non possono in realtà chiamarsi cosi

perché composti da una molecola completamente differente, l’epoxifenolo (pex).

Il mercato del PEX, nome commerciale della resina è Diamond, prodotta negli Usa

da decenni, è in realtà un mercato datato, ma di nicchia.

Come materiale è sicuramente molto più compatibile, ma l’utilizzo pratico è più

indaginoso per cui non ha sfondato sul mercato pur essendo ancora in produzione.

 

5-Estetica

 

È stata soddisfatta con le resine composite, che hanno diverse gradazioni di colori

e ricreano la colorazione originale del dente.

Sono migliorate rispetto alle prime resine, poiché mantengono la colorazione negli

anni e non si ingialliscono come le prime resine uscite in commercio.

 

 

RESINE COMPOSITE.

 

In commercio si trovano due tipi di compositi: auto e foto-polimerizzanti.

Le prime si induriscono in qualche minuto, si ottengono mescolando due

componenti e sono le auto polimerizzanti; le altre  si induriscono grazie ad un

lampada polimerizzatrice in pochi secondi e sono le foto polimerizzabili.

Alcune caratteristiche sono però comuni: contrazione da polimerizzazione (minori

in quelli foto-polimerizzanti, ma non assenti)e polimerizzazione  sempre

incompleta (varia dal 40% al 85%).

Nel caso della reazione di contrazione dei compositi foto-polimerizzanti, ha

importanza che il metodo di lavorazione sia il più corretto possibile.

La posa in opera deve essere perfetta e fatta possibilmente con la diga di gomma,

che isola il campo operatorio dai fluidi della bocca, rispettando i tempi di

indurimento ed i vari passaggi dell’adesione.

Questo è uno dei motivi per i quali molti dentisti preferiscono ancora fare le

amalgame che non temono l’ambiente umido e la saliva, come invece succede per i

compositi.

Se non messo ad arte, il composito può dare fastidio o addirittura staccarsi, e

questo scoraggia molti operatori che preferiscono, soprattutto per settori posteriori,

usare ancora l’amalgama d’argento.

Oggi come oggi, se si sceglie di metter un amalgama rispetto ad un composito, non

lo si fa per il prezzo del materiale, né per la durezza, né per la durata, che sono

pressoché identiche.

In realtà, la maggior parte degli operatori tendea giustificare la propria scelta

  affermando che l’amalgama dura di più o che il composito non reggerebbe .

 E' vero, ma solo perché la relazionano alla durata  di un composito fatto

male e non posizionato a regola d’arte.

La maggior parte delle volte è solo una questione di comodità di lavoro e di non

volersi scomodare a fare un protocollo più indaginoso, come richiesto  per i

compositi.

 

Adesivi dentali .

 

Le resine composite aderiscono per incollaggio al dente. Si usano i seguenti

collanti, chiamati adesivi:  resina fluida o bonding.

L’adesione avviene sia sui tubuli dentinali per reazione chimica, sia sullo smalto

per adesione meccanica, dopo un trattamento acido chiamata mordenzatura, che lo

rende più poroso per aderire alla collante.

- BIS-GMA    Dimetacrilato di bisfenolo.

- AEGDMA    Etilenglicol dimetacrilato.

- MMA         Metilmetacrilato.

- TEGDMA   Trietilen giicol dimetacrilato.

- UDMA       Urethan dimetacrilato.

(Quelli sopra elencati sono i monomeri classici della matrice organica dei

compositi).

Senza entrare nel merito della merceologia odontoiatrica, si ricorda soltanto che

esistono vari tipi di materiali compositi, con indicazioni d'uso diverse e particolari,

fornite dai produttori.

 I vari compositi possiedono diversa: durezza, resistenza alla compressione,

resistenza alla trazione e modulo di elasticità, che determinano il loro ambito di

utilizzo. 

Oltre alle caratteristiche proprie di ogni materiale d'otturazione, bisogna prendere

in considerazione le caratteristiche dei vari adesivi dentinali, per avere la corretta

adesione del materiale alle pareti della cavità cariosa .

 La loro presenza è fondamentale: in loro assenza, la contrazione da

polimerizzazione determinerebbe la creazione di una fessura marginale, che

limiterebbe di molto la durata dell'otturazione, a causa della conseguente ed

inevitabile infiltrazione di saliva e batteri.

La semplice presenza di un sottile film adesivo, interposto tra materiale e pareti

della cavità cariosa, evita il problema, indirizzando l'inevitabile contrazione del

materiale d'otturazione in altre direzioni meno critiche per la tenuta del perfetto

suggello.

 

TOSSICITA'  DEI COMPOSITI DENTALI.

 

Anche le resine composite possiedono una certa tossicità.

L’aspetto gradevole e naturale nasconde la presenza di materiali, che alcuni

produttori si guardano bene dall'evidenziare.

 Alcuni scienziati americani hanno rilevato la presenza di 12 sostanze diverse, di

cui alcune addirittura proibite, in particolare:

1)- Idrocarburi derivati dal petrolio.

2)- Metacrilato bi-fenolo.

3)- Di-metacrilato di urea.

4)- Soluzioni alcoliche di amine terziarie.

5)- Etanolo.

6)- Acido solfidrico.

7)- Perossido di benzene (CANCEROGENO).

8)- Fluoruro di bario.

9)- Etile benzoico (CANCEROGENO).

10)- Silicato alluminoso di litio.

11)-Silicato alluminoso di bario.

12)- Composti mercuriali (incostanti).

La dottoressa Ulda Clark, invece, ha individuato nelle resine composite altre sostanze come:

Azocoloranti.

Metalli pesanti.

Bisfenolo-a(sostanza affine agli estrogeni).

Acido malonico.

Uretano.

Acido acrilico.

Dap (ftalato).

 Un composito dentale e/o una resina sintetica, che sia definibile biologica,

attualmente non esiste ancora.

Il composito, foto polimerizzabile e non, il bonding o resina fluida, sono e

rimangono dei prodotti di sintesi che, comunque, non rilasciano mercurio come le

amalgame. E' altrettanto auspicabile che il composito non sia citotossico ed il più

possibile bio compatibile.

 I test della citotossicità eseguiti sui compositi sono sostanzialmente tre:

1)- Osservazione della lisi dei fibroblasti, messi in cultura ed incubati con il

materiale in esame.

2)- Osservazione della emolisi del sangue umano, per valutare la dissoluzione dei

globuli rossi messi a contatto del materiale in esame.

3)- Il protocollo ISO 9003, che però usa unicamente cavie animali.

Purtroppo l'elenco è ben lungi dall' essere completo, ma la cosa paradossale è che

vi si può trovare anche del mercurio e le sostanze sopra elencate possono avere

effetti tossici non solo per il nervo, ma anche per i tessuti orali circostanti ed,

infine, per l'organismo nel suo complesso.

La scelta del composito deve essere quindi oculata e soprattutto testata

individualmente, eliminando le marche che risultano essere troppo inquinate.

 

 

Danni causati dall’uso errato dei compositi.

 

Da qualche tempo si assiste a "danni iatrogeni" causati dall'impiego indiscriminato dei compositi per sostituire

le amalgame e non, quali:

1)-Sensibilità dentale o pulpite.

2)- Necrosi della polpa (il nervo), seguite da cancrena pulpare con relativa infezione.

3)- Formazioni di granulomi o ascessi, che necessitano la cura canalare o l’estrazione del dente.

4)- Fratture dei denti trattati inopportunamente con questi materiali.

5)- Pre-contatti e/o peggio, l'assenza di contatti masticatori fisiologici.

 

 

Andiamo a esaminare questi 5 punti singolarmente, cercando di capirne le cause.

 

Sensibilità dentale o pulpite: è causata da una protocollo non ben eseguito, da una errata valutazione

della profondità della cavità e quindi dalla vicinanza del nervo, da una insoddisfacente disinfezione o

detersione della cavità, da uno stato ipo-iper reattivo già presente causato da una amalgama

preesistente, da un insulto meccanico o termico troppo forte durante la fresatura.

Si evita seguendo un protocollo di posizionamento corretto, evitando insulti traumatici al dente, facendo

una otturazione di passaggio medicata  provvisoria prima della definitiva, utilizzando la neural terapia,

utilizzando terapie di supporto biologiche per sfiammare il nervo.

Necrosi della polpa:

E’ consequenziale alla pulpite acuta, curando quella eviteremo la pulpite cronica e la necrosi con relativa

infezione.

Quanti compositI ho visto posti a ridosso del nervo stesso! E’ chiaro che in questa maniera il nervo andrà in

necrosi, ma non è colpa del composito bensì dell’errata valutazione e posizionamento.

 

In questi casi, quando la profondità della carie arriva sul nervo stesso, si deve procedere alla

devitalizzazione, altrimenti avremo dopo un certo periodo, lo svilupparsi di un ascesso o risentimento apicale.

Formazione di granulomi o ascessi.

 

Segue la necrosi pulpare, è lo stadio successivo.

Anche in questo caso sussistono gli errori di valutazione e di diagnosi, a monte.

Si può intervenire solamente tamponando, se possibile, con la cura canalare o con l’estrazione.

 

 

Fratture dentali.

 

Accade spesso che un dente che, per anni aveva una amalgama, appena sostituita con un composito, si

fratturi.

La spiegazione sta spesso nel fatto che una volta tolta l’amalgama, in realtà, la cavità che troviamo, sia 

 più ampia della sostanza rimasta nel dente.

Questo succede perché, per togliere bene una amalgama, la cavità si ingrandisce e il dente si indebolisce.

 

Uno, perché si cerca di toccare l’amalgama meno possibile e, quindi, si lavora sullo smalto circostante.

 

Due, perché c’è sempre una zona di smalto o dentina contaminata intorno al bordo della vecchia otturazione

 che, va tolta.

Tolta l’amalgama, o comunque pulito il dente, va valutata la quantità di sostanza rimasta e, deciso, se basti

fare una otturazione o vada fatto un Onlay .

Nel dente vitale, la frattura è sempre la conseguenza, se non c’è  stato un forte trauma,  di una errata

valutazione della tecnica ricostruttiva.

In alcuni casi, può essere conseguente a microfratture, formatesi durante la messa in opera della

ricostruzione e, poi allargatesi, in seguito al trauma masticatorio.

Queste microfratture si formano, quando la messa in posa del materiale composito, invece di avvenire

strato per strato, viene eseguita tutta insieme, è quindi un errore dell’operatore che conduce poi ad una

 probabile frattura.

 

 

Precontatti o assenza di contatti.

 

 

Sono causati da un errore dell’operatore che mette troppa sostanza o troppo poca: le imprecisioni non

sono legate al tipo di materiale, ma alla metodica di costruzione.

Questo vale anche per i punti di contatto con gli altri denti.

Rispetto le amalgame, i punti di contatto sono più deboli, per cui il cibo si infila di più fra l’otturazione e il

dente contiguo.

Questo problema, che qualche anno fa era forse il più difficile da gestire, è stato risolto con la messa in

commercio di matrici specifiche per i compositi ( e non adattate da quelle delle amalgame),  atte a

una costruzione anatomica delle creste marginali, simili al dente originario.

 

 

 

CERAMICHE DENTALI.

 

La ceramica è un materiale che viene ormai utilizzato da molti anni in odontoiatria, è stata sempre

migliorata ed ha raggiunto ottimi risultati clinici.

Gli utilizzi sono svariati.

 

In conservativa: si usa per otturazioni tipo Inlay e Onlay, per le faccette di ricopertura estetica ed è una

 componente in alcune resine composite,  le rende più dure ed estetiche.

 

In protesi: si usa per le capsule e per i ponti che vengono poggiati su denti naturali e  sugli impianti.

 

 

 

VANTAGGI.

 

La ceramica è un materiale stabile, compatto e resistente, mantiene a lungo i contatti occlusali, è molto

estetica, non trasmette correnti, è facilmente detergibile e impermeabile ed ha una superfice

liscia che viene riconosciuta ottimale anche dal tessuto gengivale e dalle mucose .

Sicuramente è il materiale di elezione per la sostituzione dello smalto rovinato o assente.

 

 

 

SVANTAGGI.

Rottura.

 

Molti problemi erano dovuti alla rottura delle ceramiche, ma sono stati risolti dall’industria migliorandone

la qualità.

Oramai la rottura accidentale della ceramica è una evenienza rara, più che altro dovuta ad una

errata lavorazione del laboratorio o, da una errata regolazione dei contatti, da parte del dentista.

Al contrario dello smalto che si usura col tempo, la ceramica non si consuma .

 

In pazienti che hanno la tendenza a strisciare i denti, le ceramiche tenderanno, rispetto ai denti naturali che

si consumano, a scheggiarsi ripetutamente.

Il dentista, controllando circa una volta all’anno l’occlusione ed i contatti delle ceramiche, può evitare

 l’inconveniente della scheggiatura con un semplice molaggio, riallineandola al consumo dei

denti adiacenti.

 

 

Tossicità.

La tossicità della ceramica non è legata tanto al materiale di per sé, ma a delle sostanze che vengono

utilizzate per renderla più estetica e che si trovano nei colori per ceramiche.

Molte sostanze sono le stesse che abbiamo elencato per i compositi, come  i metalli pesanti o le terre rare.

Le ceramiche dentali vengono fornite in diversi colori standardizzati ai quali vanno aggiunti dei supercolori,

 che vengono messi in superficie,  per simulare meglio l’estetica dentale.

Considerando che la ceramica è stabile e non rilascia sostanza, la tossicità  può essere dovuta a particelle

che si distaccano a causa di una, se pur minima, abrasione   .

Siccome questo avviene in superficie, sono i supercolori, che vengono apposti alla fine, i materiali che, più

facilmente, possono essere assorbiti e, quindi, se tossici, andrebbero evitati.

Un buon ceramista può evitare totalmente i supercolori nelle ceramiche per i denti posteriori e ridurle al

minimo per gli anteriori, che,  data la loro funzione, difficilmente vengono abrasi in masticazione.

E’ consigliabile quindi scegliere, fra le varie ceramiche in commercio, le meno inquinate e, soprattutto,

testarne i diversi colori, come si fa per i compositi ed i materiali dello studio.

Allo stesso tempo, bisogna evitare di apporre, nella fase finale della creazione, i supercolori sopra la

 ceramica, ma cercare di creare l’estetica, con le masse di ceramica per apposizione di strati diversi.

 

Un'altra causa di tossicità può essere la radioattività della ceramica.

Quel tipo di ceramica è da evitare in tutti i casi.

 

La più grande causa di tossicità della ceramica è la causa indiretta.

La ceramica, infatti, a parte rari casi in cui si utilizza da sola (ceramiche integrali ,faccette ) deve, sempre ,

essere sostenuta da un altro materiale che funge da supporto.

La ceramica , anche se migliorata, per non rompersi, deve essere sostenuta da un materiale, al quale

aderirà in maniera meccanica o chimica.

Sono state create delle leghe metalliche apposite, che si adattano alla cottura della ceramica e alle quali

aderisce chimicamente.

Le leghe possono essere nobili o non nobili, ma, essendo leghe, contengono sempre metalli poco tollerati.

L’oro è usato pochissimo nella ceramica, perché ha un punto di fusione troppo basso, mentre il nickel e il

palladio si usano spesso e sono i metalli che danno più problemi in bocca.

Lo zirconio è una valida alternativa al metallo, infatti può essere usato alla stregua di questo, senza

tossicità.

E’ necessario  avere un tecnico all’altezza, che  sappia utilizzare lo zirconio in maniera equivalente al

metallo,  essendo la lavorazione più complessa  ed indaginosa.

Consiglio, quindi, di utilizzare, dove possibile, solo ceramica, altrimenti usare lo zirconio come sostegno.

Negli altri casi andrebbe testato il metallo da ceramica su ogni individuo, o utilizzata, la stessa lega che sia

 già presente in bocca, per evitare bimetallismi che accelerano la corrosione (naturalmente non ci devono

essere amalgame in bocca ).